瘟疫中的伦理困境
【无关养生】
三月最后两个星期，2019冠状病毒疾病（以下简称2019冠病）以海啸之势席捲西欧各国，意大利和西班牙灾情最为严重。
重灾区每天有上万病患需在重症病房看护，也有几千个严重肺炎个案依赖呼吸器。需求在极短时间陡增，医疗体系肯定无法应付，重灾区不断传来消息，有些病患被“放弃”，无法获得重症照护或呼吸器支援，进而死亡。
此类新闻让人心酸，但其实医疗资源不足，有些病患得不到最好照护而死，在多数国家和多数时候都是常态，只是平时大众传媒稀少重点报导。
资源僧多粥少的情况之下，要如何决定哪个是可以放弃的生命呢？这个问题大部分是因为现代医疗成就才出现的难题。
【无关养生】
三月最后两个星期，2019冠状病毒疾病（以下简称2019冠病）以海啸之势席捲西欧各国，意大利和西班牙灾情最为严重。
重灾区每天有上万病患需在重症病房看护，也有几千个严重肺炎个案依赖呼吸器。需求在极短时间陡增，医疗体系肯定无法应付，重灾区不断传来消息，有些病患被“放弃”，无法获得重症照护或呼吸器支援，进而死亡。
此类新闻让人心酸，但其实医疗资源不足，有些病患得不到最好照护而死，在多数国家和多数时候都是常态，只是平时大众传媒稀少重点报导。
资源僧多粥少的情况之下，要如何决定哪个是可以放弃的生命呢？这个问题大部分是因为现代医疗成就才出现的难题。
重症医技战后才出现
有效医治疾病的历史很短，以医学技术及设备支援及避免重症病患短期内死亡，也是二战过后才蓬勃发展出来的。
历史上很长的时期，医疗照护主要是为病患减轻痛苦，尤其是死亡之前的痛苦。直到重症病房和许多现代设备及技术的出现，病患才得以“吊命”，一些病人可在争取到的这段时间里逐渐康复。
其实，病患若长期有慢性病，随着时间器官功能逐渐衰歇，尤其是年纪已大的情况，重症照护及插管绝大多数时候是返魂乏术的。
重症病房和许多支援技术（包括呼吸器）的原本宗旨，并非为每个病人而设。然而随着医院增多，尤其在商业的利益的推动，现代人往往觉得重症病房可挽救每一个病患的生命。
如今，病患病情陷入严重阶段，无论医师、病患或其家属，许多都认为须在重症病房里照护，而插管则是必须得到的治疗。
无限支援病患成了惯例
医疗技术普及、专科医师增加、社会期望医疗奇迹以及医疗纠纷等等因素累积起来，模糊了医学“可以做”和“应该做”的界线。久而久之，医疗界把病情严重的病患转入重症病房，再用现代技术及仪器来无限支援病患，成了一种反射性的惯例。
2014年的一份研究显示，重症病房里无时无刻都有接受无效医疗的病患。这些病人最终肯定死亡，但他们消耗许多医疗资源，包括重症病床和呼吸器，导致其他可被治愈的病患无法接受治疗而死亡。这种机会成本往往是隐形的。
医疗由于关乎眼前病人的生命，很少医师愿意讨论这种看不见的机会成本。把生命数量化为值不值得救，或谁比较值得去救，常常被当作“没有人性”，往往会被大众诅咒为冷血医疗。
实证医学以统计为预后
2019冠病今年一月在武汉大爆发，迄今感染了50多万人，造成大约2万500人死亡。医学已有明显证据知道哪一组病患死亡率最高，也知道哪一组病患最可能从重症照护及提早以呼吸器支援而得以康复。
这三十年来，现代医学作业主要以统计学为基础，以推行循证医学（又称实证医学）。对于多数病症，医师有相当准确的模式来做疾病预后。此次疫情的大量伤亡，医学界基本上已经对病患使用重症照护及呼吸器的有效性及疾病预后有了共识。
西欧的死亡惨重，尤其是意大利和西班牙成为全球首两个死亡案例最多的国家。西欧二战后经济蓬勃及社会福利良好，使两国成为现今老年人口最多的地区之一。先进及几乎免费的医疗照顾，也让很多患上多重慢性病的人可以继续存活下去。
2019冠病就像压倒这些老年多病者最后一根稻草，感染让他们孱弱的身体陷入危机，肺炎让他们无法自然维持身体功能。现有的医学证据显示，这个群组一旦陷入呼吸衰歇，即使得到重症照顾及用呼吸器支援，死亡率依然很高，重症照护往往只是延后死亡的无效医疗。
反之，一个本来健康没病痛的人，尤其是年轻人，倘若不幸受感染到严重的2019冠病，在重症照护和呼吸器支援一段日子后，完全康复的机会相当高。
因此，在意大利和西班牙，医疗资源透支时，医师往往需要选择谁该接受重症照护，又要“放弃”哪个病患。这个时候当地医师就要面对医师最不愿意面对的局面，就是决定谁该优先获得治疗。
这个时候，我们不免要问，生命价值是人人不同的吗？在无法给予每一个人治疗的时候，我们必须决定谁的生命更有价值，我们又要以什么为基础来做出这个决定呢？
医药伦理学的原则
从表面看来，决定并不困难。单看数据，年轻力壮的人最有机会康复，他的生命价值就该比一个老年多病的来得更高。然而，这个生命价值的问题，又该有谁来决定？是医师吗？是政府吗？是中立的第三者吗？是委员会吗？
难道一个老人不能为自己生命价值做出评估？他的家人又会不会觉得他们父亲的生命，比一个陌生年轻人的价值更低呢？这是理论上简单明了，在现实里却因为种种纠缠不清的因素，而变得异常复杂的问题。
医药伦理学有四大原则，那就是自主权、行善、不伤害和公正。医师决定不为某个需要的病患提供重症照护，就违反了行善和不伤害的原则。(2)
然而，资源有限时，为一个预后不佳的病患提供呼吸器，导致另一个预后良好的病患无法获得支援，最后的结果极有可能是两个人都死亡，又很难过得了公正这一关。
更别说病患自主权及1948年的联合国人权宣言，倘若病患坚持必须被给予重症照护，医师可以专业判断来拒绝吗？
公共健康伦理的考量
公共健康伦理架构和个人医药伦理又稍微有点不同。公共健康伦理有三大考量，分别是健康家长主义、伤害原则和社会公正。
在此难题裡，倘若医师的决定是给予预后极差的病患重症治疗，导致预后良好的病患因为无法获得医疗支援而死亡，这就伤害了另一个人，也无法公正给予另一个人有效治疗。
公共健康伦理允许医疗界扮演家长的角色，来决定如何有效利用资源。
2019冠病是个人医疗问题，还是公共健康问题？我们要跟着个人医学伦理架构，还是让公共健康伦理成为主导？这些伦理架构里的原则本来就相互冲突，几十年来医学界都无法达致共识，瘟疫突然爆发时，更加无法平复争议而做决定。
前线医师在面对疫情压力之余，还要为人的生死作决定。医师一生的训练及观点都是每一个生命皆重要，如今他们却彷彿需要扮演上帝的角色，很多人因此耐受不了这种压力而崩溃。也有很多医生决定放弃一些病人后，终生抱斥内疚而郁郁寡欢。
反思现代医疗的目的
家属得知至亲被医疗体系放弃而死亡，肯定会对死者感到内疚，对政府不满和失去信心。在这个充满未知及人心惶惶的瘟疫大时代里，群众不满及对体制不信任可能成为星星之火，撩起一发不可收拾的社会动荡，这会让疫情更加失控及医疗资源加速崩溃。
我们无法想像一个人在窒息、痛苦和孤独中逐渐死去，是什么样的绝望。社会上每个人都想要让每个病人获得最佳治疗，及在最有尊严的情况之下离开人间。然而瘟疫就像一场海啸，让每个人措手不及，也让许多人陷入无尽无休的悲剧。
无论瘟疫如何蔓延，最终它还是会过去。即使我们从中获得教训，把医疗资源准备得更好，下一场大瘟疫来临时，依然没有太多国家能提供足够医疗资源给每一个人。
或许瘟疫过后，我们该做的是反思生和死，思考现代医疗的目的为何，让社会理性地讨论医疗资源有限时该如何做最有效的使用。若我们在心灵上有所准备，至少下一场瘟疫蔓延，即使夺走很多生命，我们或许可以减低每个人的不安和内疚。
翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第二十三个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。
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