【无关养生】

马来西亚医疗体系问题近期被热烈讨论，其中包括人力资源外流、医院拥挤缺床位、急症室等待时间太久等。种种迹象显示，国人对医疗照护有着高期望，不满则因为需求无法被满足。

可以这么说，独立将近七十年后，马来西亚的公立医疗体系已经不胜负荷，医疗改革早已不是选项，而是一种必要，真正的问题是如何推行改革。

公共健康和医疗供应是现代政府该提供的基本服务，每个国家发展到一定的程度，就必须规划出各自的医疗体系；各国历经的发展途径不尽相同，自然也演变出不同的医疗体系。

马来西亚的公立医疗体系和制度源自英国殖民时代。独立后，政府基本上继承同个系统。简单来说，就是以税收来供应医疗服务。公立医疗体系从官僚作业、人力分布、医院诊所、药物、造影和化验设备供应，以及公共卫生措施等，都来自联邦政府财库拨款。

随着国家城市化及中产阶级崛起，私立医院也在马来西亚蓬勃发展。这几年来，一些私立医院持续扩张业务，成为和公立医疗体系平起平坐的医疗服务供应者。

由于篇幅的局限，此篇文章无法全面讨论错综复杂的医疗体系问题和其潜在的改革方向，只专注于医师的收入。

人力外流主因

医师的收入为何是重要课题？原因很简单，最近闹得沸沸扬扬，据说年轻医师要罢工一事，其中主要原因就是认为收入太低，尤其是晚间值班的津贴太少。

医师在公立医院和私立医院收入的分别，明显是推动人力外流的主要原因，尽管多数医师都不愿承认收入是他们转换跑道的理由，但这肯定是最大的因素之一。

吊诡的是，尽管公立医院医师的收入被认为太低，却几乎没看见有专家、学者或医者本身开门见山提出一个很重要的课题：医师的合理收入应该是多少？

此篇专注探讨有专科资格的医师。

专科医生如何养成的？

国内的专科医师，一些本就具有专科资格从外国回流，但多数是在卫生部公立医疗体系完成专科培训，少数则一开始就在高等教育部大学医院体系下受训为专科医师。

公立医疗体系出身的专科医生，是现今卫生部医院里专科医师的主要来源。一般上医师服务五六年后，可考获由国外机构举办的专科医师资格，再经过卫生部资深医师评审一年半，卫生部就会正式认证为专科医师。

另一个成为专科医师的途径，是申请卫生部和高等教育部联办，为期四年的专科医师硕士培训课程，医师需要服务达到一定年资才可申请。

无论哪个途径，笼统上来说，一名医师自毕业服务大约八年后，有望被卫生部正式认证为专科医师。

根据卫生部和公共服务局现有的职业途径，有专科资格认证的医师，服务九年之后的公职等级是DU54。

医师获得的首个专科资格，属于其领域的“普遍专科”。以内科来说，首个专科资格是内科医师，或Pakar Perubatan Dalaman Umum（General Physician）。那些在媒体出现的专科医师，多数是所谓的“更专科”（subspecialist，中文媒体一般上翻译为次专科），例如心脏内科专科是Pakar Peubatan Jantung（Cardiologist）。

要成为“更专科”有两大途径：一是卫生部和大学医院主办的培训，此课程费时三到四年，拥有专科资格的医师在其“普遍领域”服务大约两年才有机会申请，但具体申请年限胥视情况而定；另一途径是从卫生部辞职到国外培训，新加坡就是热门地点之一。

公立种树，私立乘凉

从这些途径可看出，卫生部的医疗结构最为庞大，且拥有最多训练场所，因此国内的专科及“更专科”医师，无论是公立或私立医疗机构，多数都出自公立医疗体系的培训。从这一点延伸，我们可以得出结论，国内专科医师的养成，绝大部分资源来自社会，无论是通过国家税收给予培训，还是让医师磨练医术的病患及医疗机构。

也可以如此说，现有的专科医生培养过程中，私立医疗体系的贡献并不大，同时私立医疗机构无疑是整个漫长且昂贵的培训过程中，极大的受益者。

打个比喻来说，栽植树苗、浇水施肥和细心呵护，来自社会大众提供资源的公立医疗体系，最后采集最成熟水果的是私立医疗体系。

私立医疗体系非常重要，拥有比卫生部更多资深专科医师的私立医院，得以舒缓卫生部的压力。但同时由于价格昂贵，加上近年包括医药费在内的物价高涨，导致多数国民无法负担私立医院：很多患者要不是一开始只能在公立医院求医，就是在私立医院尚未治疗完毕之前，因为财务原因要求转诊到公立医院。

现今国内双轨制的公立和私立医院之间，出现了极大的不均。

失衡的薪资结构

除了公立医院病患众多的问题，更重要的是，拥有更多资深专科医师的私立医院，服务相对少数病患；而大多数患者，尤其是需要偏高费用及大量资源的重症患者，在资深医师相对少数的公立医院治疗。

这种分布不均现象，除了无法让患者获得最资深医师的治疗，也导致公立医院工作量沉重，加上大幅度的收入悬殊，加剧了专科医师外流到私立医院的推力。

卫生部拥有专科资格的医师，服务十年之后，基薪和固定津贴大约是1万令吉（UD54），服务二十年的医师固定收入大约是1万5000令吉（UD56）。

从UD56升职到主要公职 （JUSA，Jawatan Utama Sektor Awam) 后，基薪加津贴大约是2万多令吉，政府也提供汽车及汽油津贴。平均而言，专科医师需要服务超过二十年，才有机会升职到主要公职。

那些工作年资十二年至十五年、已完成“更专科”训练的医师，在私立医院的收入远远超出留在卫生部的同侪。即使是升职到主要公职，同样年龄及资格的专科医师，在卫生部的收入，仍是被在私立医院就职的同僚远远抛在后头。

医疗改革的其中一个要点，自然就是要平衡两边的人力资源，要不然卫生部建立再多医院，添购再多新科技，最后也只能落得有专科医院之名，但无足够资深专科医师服务的窘境。

卫生部留不住医生是个老问题，但真正的大问题是留不住资深医师。

纵观专家或舆论界的论点，很多人提出的方案是大幅度提高卫生部医师的薪水，这看似简单直接有效，但其实并没那么简单。

医疗收费制度对比

医生的收入，最传统的是按件计酬（fee-for-service），也就是做多少收多少。这迄今依然是私立医疗体系医生主要的作业模式。

后来国家开始介入及提供医疗服务，就出现了按月计酬或薪水制 (monthly pay or salary)。这是马来西亚公立医疗体系主要的作业模式。

我们不难看出两者皆有弱点，这也是造成今天医疗体系人力资源问题的原因之一。

按件计酬诱导医师做得太多，也就是浮滥医疗，医者往往为患者做太多不需要做的医疗检验及治疗；后来，第三方付费机制如医药保险出现后，浮滥医疗也被患者推动着——反正是别人出钱，不做白不做，于是就和医师一起志同道合，大家相互鼓励越做越多。除了浮滥医疗，这也急速推高了医药费用。

不过，浮滥医疗的问题不在本文的讨论范围。

第三方付费机构想要节制浮滥医疗，于是就出现了按病计酬（payment by case）。简单来说，就是凭着病症来付费。一个病症，医师做太多或引发并发症，也只能获取同样费用，理论上可减少医师和医院进行过度检验及治疗的诱因。

在某些国家，按病计酬成为医疗作业的主流后，就出现了医疗人球。医师和医院一早就排除高风险的病患，譬如年老或本来体弱多病的。

这一群体在接受治疗期间，可能会出现或引发很多并发症，按病计酬模式会让医师和医院需要做得更多，但赚幅减少。而推掉病人最常见的理由，是没有床位或医生不在。

那么人球都推到哪里去呢？

做多错多，做少错少

以马来西亚现有的医疗制度，显而易见，若按病计酬成为私立医院的主流制度，医疗人球将会被踢到公立医院。

公立医疗体系一直都是按月计酬。坊间有个说法，既然薪水固定，那就做少少，可以不做更好，因为“做多错多，做少错少，没做就没错。”

医疗体系双轨制下，医师的收入除了数额悬殊，收入来源更是迥异。

医疗界有个根本不是笑话的笑话，那就是：“在公立医院，你的病人是你的病人，我的病人最好也是你的病人；在私立医院，我的病人是我的病人，你的病人最好也是我的病人。”

民间很多人都说：私人医院贪，政府医院懒。这固然不完全反映真相，但也并非无的放矢，而医师通过不同途径获得酬劳，是根源之一。

便宜改革将适得其反

提高公立医疗机构医师的薪水，是否能够解决人力外流的问题？我个人觉得是悲观的，因为无论如何加薪，也不可能追得上私立机构医师的收入，而且医师越是资深，收入悬殊更是明显。

同时，另一个在房间里很显眼的大象是：增加月薪，并不能够解决“做多做少一样收入，那就不如少做”的问题。这其实没人愿意承认，因此也就不获得重视。

医疗改革牵一发动全身，只聚焦于一点，然后用简单的办法来解决，往往无法处理问题，反而引发更大的难题。

明显的例子，是多年前高等教育部大学医院和卫生部公立医院为了增加自身专科医师收入，而推行的病患全付费计划。此方案固然增加了专科医师的收入，但民间也有不少人埋怨，此后在原本公费制度下的患者很难再见到资深医师。也有一些机构直接告诉患者，要更快见到专科医师，就转到全付费制度。 

回到一个也许有点不食人间烟火的问题：医师合理的收入应该是多少？若公立医疗机构能提供这个合理薪资，卫生部就能够留得住专科医师，尤其是那些资深的专科医师吗？

我想，这是个难以回答的问题。对于医师来说，更是难以启齿的课题。毕竟，几乎每一个医师都信誓旦旦说，赚钱从来就不是他们从医的目的。

医疗改革难，其实最难的是面对人心和行为。

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第二十三个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。

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