医疗改革就在转角？
【无关养生】
《新海峡时报》6月11日报导，卫生部长凯里在新加坡的论坛说马来西亚卫生部将于11月在国会发表白皮书，规划未来的医疗方向和政策，以面对未来愈加严峻的挑战。
根据报导，部长在讲词里说马来西亚医疗体系的组织结构丶医疗融资和管理负责都需要在制度上做出改革。而改革的四大方针分别是就医便利丶永续融资丶问责管理丶及在健康照护里把 “健康带回来”。
我们现有的医疗体系和制度，从英国殖民时期开始建立，如今已不是需不需要改革的问题，而是要何时及如何改革。
何时需要改革其实不难回答，简单的答案是越快越好，尤其是历经2021年7 月冠病疫情巅峰后，医疗体系将近崩溃 (也有人认为当时已经崩溃) 的惨状记忆犹新。
但医疗体系要如何改革，则是值得深究的大问题。
公私医疗双轨制
每个社会的医疗体系和制度，都是从早期逐渐演化到现代，深受历史丶文化和政治制度影响。马来西亚的公立医疗体系，基本架构依然沿用英国国民保健服务的模式，简单来说就是从一般税收拨款给卫生部运作。
但独立六十多年之后，马来西亚社会的路线和英国不尽相同，因此医疗体系运作自然沿着本身社会的需求和特性，逐渐演变成独特的“马来西亚模式”，也和每个前英国殖民国家的医疗作业多少有差别。
八十年代开始，私立医疗机构开始在马来西亚蓬勃发展。如今的医疗体系是明显的双轨制，私立医疗体系使用者付费 (付费者也许是第三方，譬如保险)，公立医疗体系则主要由依靠税收拨款。
公私不同计酬的弊病
医疗改革是个大课题，牵涉的层面非常广泛，这里只讨论其中一项，那就是人力资源的管理和分配。
无论依照什么模式运作，每一个医疗体系最昂贵的是人力资源。在这方面，我们的公立和私立医疗体系泾渭分明。公立医疗的人力属於公务员体系，简单来说是按月计酬；私立医疗体系则主要是医师和机构之间的交易，按非常简化来说医师是按件计酬。
这种完全不同的计酬系统常引起诟病，那就是私立医疗体系的医生 (和医院) 有诱因拼命做最多的医疗程序 (也就是浮滥医疗)，而公立医院的医生则有诱因将工作量减到最低；前者是因为做得越多就有更多收入，后者是因为做多做少都是同等收入。
这是双轨制带来的必然后果。对于公立医疗体系的医师来说，和私立医疗机构的医师比较，他们会觉得“同工不同酬”，甚至是“工多酬少”，很多人就逐渐士气低落，到最后大量人力资源从公立体系流到私立体系就不让人感到奇怪了，特别是资深专科医师的流失尤为值得关注。
病患与资源分配不匹比
当今医疗体系面对的最大问题，是病患数量和人力资源都双双分布不均。首先是工作量，公立医疗体系处理的病患人数不只是比私立医疗体系多得多，需要处理的重大伤病及病情严重患者也比较多。第二是人力分布，以行医资历来衡量，私立医疗体系的资深专科医师及资深家庭医师都比公立医疗体系多很多。
我们需要了解的是，专科医师的能力，除了通过考试获得认证之外，处理临床个案的年资和经验也很重要。我们不能把一个刚获得认证两年的心脏内科医生和一个已有二十年临床经验的心脏内科医生相提并论。明显的是，公立医疗体系的多是前者，而后者绝大多数都在私立医疗体系。
去年的冠病疫情进入巅峰期间时，就曝露双轨医疗制度的弊病。负责收治冠病的负担绝大多数落在卫生部的肩头上，私立医疗机构虽然也收治冠病，但病患数量相对的少。
除了收治病患人数的悬殊，更重要的是照护绝大多数严重冠病患者的重担，主要都落在卫生部的医护人员身上。前面说过资深医护人员明显分布不均，这意味着在瘟疫蔓延期间，国内扛起最大照护病患责任的其实是卫生部的资浅医师。
窥见未来医疗融资方案
这个明显的现象肯定是医疗改革其中一个重要目标。广义上来说，这是卫生部长所说的四大方针里的其中两项，那就是就医便利和永续融资。
要让“患者有其医”，就要让生病的人在需要的时候，有床位及有专长的医师来治疗他们。公立医院一床难求时 (譬如冠病期间病床爆满)，病患理应在私立医院获得床位。
但现有的事实是，除非病患付得起费用，否则他依然得等待公立医院空出病床。获得公立医院收治入院后，即使缺乏有经验医治其病痛的资深医师，病患其实也没有选择的馀地。
要如何调整人力资源的明显不均，或在更广义的范围内，要如何在两个平行又不交叉的医疗制度寻得可行兼永续的平衡点，或许就是医疗改革的主要目标。这个问题其实是老生常谈，此专栏多年来也有系列文章讨论过，但其实是全世界国家都没有答案的千古难题。
从同样的新闻报导，我们或许可以看见一些蛛丝马迹：
“他 (凯里)说马来西亚需要一个专门的医疗照护基金，其资金来源是税收和健保费。从公平的角度，健保费的缴纳会和个人收入挂钩，低收入群体的健保缴纳将获得津贴或豁免。”
人民缴纳保费的全民健保制度和马来西亚已经实行了几十年的用一般税收运作的医疗制度，其实各有长处和短处。全世界没有一个国家得以解决医疗融资捉襟见肘及人民就医障碍的困境，换言之，纸上谈兵的改革一旦来到现实，铁定会面对预料之外的窘境。
医疗改革攸关大局
我们需要决定的是，如今正在运作的公立和私立医疗体系的双轨制度，在未来应该改革成为为寻找互补合作方案还是整合成为单一付费制度。
按道理来说，我们无法选择完全不会生病，因此医疗应该是基本人权，所以整合是比较公平的系统，以避免有些人因贫无法就医或因病而贫。
整合之后的医疗融资，有钱人“牺牲”多一些，没钱的人由政府 (其实就是公众的税收) 津贴，看似合乎“我为人人，人人为我”的社会合作观念。但事实上，就如所有的税收一样，来到实行层面时，夹在中间的M40群体到最后大概会是最为无奈的健保费主要缴纳者。
根据媒体这一年来的报导，卫生部不断放话今年11月将在国会提呈医疗改革白皮书，离开现在只剩短短的三四个月。虽然医疗被视为专业人士的领域，但医疗体系的使用者是每一个人民，倘若医疗融资制度来个天翻地覆的大改革，最大的“股权持有人”也是普罗大众。
这项改革政策不只是大大影响我们每个人，也肯定会持续几十年及几代人，却彷佛没有引起太大的讨论。
医疗改革是每个人应该关注的事，当局也有责任让每个人了解正在斟酌和考虑的各种方案。人民必须享有足够的知情权，也必须给予充分的时间和空间讨论及发表意见，因为到最终医疗体系的唯一目的是提供服务给人民，而不是为了医疗机构丶医师和政治人物的利益而存在。
翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第二十三个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。
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