【无关养生】

第十四届全国大选就在转角，1500万个马来西亚合格选民将在选票箱选择未来五年治理国家的政府。各政党摩拳擦掌加入竞选之际，也会推出竞选宣言。记忆中，马来西亚历届大选，健康照护和医疗制度似乎从来没有成为主流课题。

政府每年的预算案，以及一些在野政党的影子预算案，还有竞选宣言，多少会笼统地提及要提供良好的卫生与健康照护，但我们几乎不曾看见“未来健保大蓝图”成为受关注的公共话题，更遑论让全民参与制定未来国家医疗系统走向。

英美推动医疗改革

英国工党在二战后设立国民保健服务(National Health Service, NHS），这个“从摇篮到坟墓”的医疗照护系统，加上免费教育及其他社会安全网，让英国跻身成为一流的福利国家。在所谓的“战后共识政治”时代，后来轮替的保守党也不太敢动摇这些选民认为是他们与生俱来的权利和福利。

七十年代末撒切尔夫人（Margaret Thatcher） 上台，在新自由主义的意识形态下曾想要废除国民保健服务，但受到自己内阁强力反对，结果只能小幅度引进一些市场机制来改革国民保健服务制度。

七十年后的今天，社会结构及医疗技术已和当年南辕北辙，用一般税收为医疗服务一条龙完全买单的国民保健服务制度已经千疮百孔，改革呼声再起，近年也成为英国政坛和大选最热门的话题之一。

大西洋的彼岸美国，又是另一幅光景。美国痛恨社会主义，即使健保也不例外。十年前红极一时的美国纪录片《医疗内幕》（Sicko），导演麦克摩尔（Michael Moore） 让美国及全世界的人意识到如果一味反对社会医疗制度（socialized medicine） ，而让市场成为主宰，那麽生病就会成为悲剧。

美国今天身为世界第一强国，但无论如何努力，国民的健康照护总是落后世界许多国家，对社会医疗制度的意识形态恐惧绝对是其中一个原因。川普一当权，其中一件要事就是将奥巴马医改（Obamacare） 搁置，又走回了市场医疗的老路。

是否整合公私医疗

马来西亚从大英帝国独立，继承其议会、司法和行政制度，也继承贝弗里奇（William Beveridge） 模式公共医疗体系。直到今天，卫生部依然跟着当初国民保健服务的结构操作，几十年来固然私营化了一部分，但大致上依然自国家的一般税收获得拨款来维持。

国家经济发展的同时，以市场机制操作的私人医疗系统也在这二三十年来雨后春笋。近几年，马来西亚的健康照护支出，大约一半来自政府支出，另一半是来自公共支出。

我们来到了一个岔路，需要决定今后的医疗与健保制度，依然还是要沿着独立以来的双轨制 （公共与私人并行），还是要来个大改革，把两个泾渭分明的系统加以整合。

在野党常常炮轰政府删减卫生部预算，虽然事实并非如此，卫生部获得的拨款额及比率，几乎每年都逐增加。执政党方面也常常突出公共医疗是如何价廉物美，虽然事实上公共医疗系统随着服务不断膨胀及官僚化导致迟缓，同时又陷入资源无限的幻想而有民粹化的倾向。

朝野政党都没有深入及认真检讨问题的核心，即是如何设计一套可行、又可负担兼永续的政策。

寻找务实可行的政策

没有人会置喙医疗照护是社会基本的安全网，也没有人会质疑医疗服务应该概括全民。国家的公共医疗服务最大的问题并非是否应该不分阶级为全民买单，因为这本来就是民选政府的责任。然而要如何设计一套可行、可负担及永续的政策，这个计划与过程才是各方应该深入及理性探讨的议题。

马来西亚的公共卫生服务，自独立以来，成就是有目共睹的。我们从一个刚独立的发展中国家，在一代人的时间里得以大幅度降低孕妇及婴儿死亡率，以及让廉价可负担的健康照护网络扩大到国家的多数角落，卫生部的成就绝对足以让国民骄傲。

然而，世界不断在变化，社会结构已经跟当年完全不同，医疗界的变化与人民的期望更是日新月异，五十年前的设施和目标已经跟不上时代的脚步。纵然卫生部不断的调整方针和改善设备，我们还是逐渐感觉和看到公共医疗体系对人民愈加力不从心，以及人民愈加难以负担私立医疗系统的费用。

马来西亚并非在医疗课题里唯一焦头烂额的国家，这是每个国家步入现代社会及人口转型后必定要面对的瓶颈。纵观世上各国的状况，并没有人能够有效的跨越及解决这个瓶颈。

许多国家的医疗政策表面看来让我们羡慕，其实多数都在奄奄一息地苦苦挣扎，最值得让我们警惕的当然是英国国民保健服务制度近年来故障处处。我们延续自大英帝国的贝弗里奇模式，在其发源地已经证实倘若不加以改革，就是一条前景黯淡的不归路。

然而改革应该要如何进行？是精英式的由上而下，还是民粹式的由下而上？我们必须承认多数非专业人士检验医疗制度时，不是专业知识不足无法鸟瞰全貌，就是从自私的个人角度出发，即绝大多数人要的是不用增税、不需保费，但同时又可以没有上限免费治疗的医疗系统。

同样的，今天的治国精英及技术官僚，多数是新自由主义的信徒，容易陷入单纯从经济角度来衡量健康和人命 ，当生命被量化和定下价码，健康及医疗照护就无可避免的需要以金钱来交换，形成明显的健康阶级。

如何在光谱两端找出平衡点，推行切实可行的政策，确实考验我们的能耐。我们的媒体和社会充斥太多养生讨论，而不注重检讨医疗政策。社会需要教育，才能点出理性讨论医疗体系和政策课题的火花，进而蔓延成为全民课题。然而如果全民总动员的普选也没能擦出这麽一个火花，或许我们就只能将这个课题一再搁置到全民变老、医疗体系崩溃的那一天，到时候才想要来亡羊补牢，可能已经无济于事了。

翁诗钻，毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。

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