【无关养生】

2017年9月20日，卫生部长发表文告证实马来西亚政府发出强制许可证 （compulsory licensing） ，让公立医院可以购得廉价的彷制药物来治疗国内50万名C型肝炎病患。

该药物Sofosbuvir已被证实得以非常有效地治愈C型肝炎，然而拥有此药物专利权的制药公司将价格定得极高，在马来西亚，整个疗程的费用估计是30万马币。

根据报导，政府于8月初决定动用颁发药物强制许证可的主权，紧接着制药公司就在8月尾同意让马来西亚享有自愿许可证（voluntary licensing），以让我们可以从特定国家及厂商引进比专利药物较为便宜的彷制药物。

然而最终政府还是选择自主性比较大及选择更自由的强制许可证，这是马来西亚第二次运用此措施。2003 年，为了治疗爱滋病，马来西亚成为全世界首个发出强制许可证的国家，如今我国因为C型肝炎药物二度发出强制许可证，再次成为全世界公共卫生的焦点。

干预药价的负面效应

药物昂贵导致许多病人无法得到有效治疗而早夭，一直是公共卫生难题。早前引起争论，后来又因为川普当选美国总统而胎死腹中的跨太平洋伙伴关系协议（TPPA），最大的争议点就是智慧产权（专利）和药物价格。

九十年代第三世界国家无法负担爱滋病药物的价格，最终马来西亚运用世界贸易组织在《贸易相关的知识产权》（Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights， TRIPS） 章节下，通过多哈宣言赋予国家的主权，于2003年发出强制许可证，成为首个在公共卫生及人民健康的需要下，动用主权“合法”在TRIPS架构下迴避药物专利的国家。

并非所有人都无保留地支持这项举动，我国刚成立的研究中心就觉得发出强制许可证，可能会对马来西亚未来的医疗市场造成负面影响。盖伦中心（Galen Centre for Health & Social Policy） 的发言人觉得既然制药公司已经让步允许自愿许可证，政府赢得精神胜利后应该 “见好就收” 同意此项措施，而非一意孤行动用强制许可证来赢得一场得不偿失的胜利 （Pyrrhic victory）。

持此立场的人士，一般认为药物价格应该由市场决定，专利保护是无可置疑且必要的，也是制药公司未来发展更有效治疗的动力。许多支持市场至上的人也觉得政府介入及干预药价会让国际制药公司裹足不前，国家可能也会因为不尊重知识产权而受到国际贸易制裁，导致未来会因为市场买不到药物，而让病人无法获得更好的治疗。

药物定价机制复杂

另一方面，一位因为担心药物知识产权被垄断导致价格高涨，因而极力反对TPPA的国会议员发表文告支持政府发出强制许可证的决定，除了正面肯定这项措施，同时也呼吁卫生部为癌症药物发出同样的许可证，以降低治癌药物的价格。

这项建议乍看之下有理，因为患癌人数众多及一些治癌药物异常昂贵。然而在现实里，苹果其实无法拿来和柳橙做比较。癌症肯定即将成为下个世代最大的社会负担，但解药却不可能是强硬将药物降价如此简单。

癌症和C型肝炎不同，癌症病患的总数虽然大，但是癌症在生物学里分成非常多种不同的类别，不同类别的癌症又有不同的疗法，许多非常昂贵的药物其实只适用于相当少数的患者。

药物定价的机制异常复杂，制药产业利用专利来牟取暴利当然是其中一个原因，但并不是唯一的原因。如果某种药物在全球使用的人数不多，那么以迴避专利来强硬降价，让其他制药公司再稀释原本就小的市场，最终只会造成药物供应短缺。

药物短缺是个比药物价格昂贵获得较少关注的课题。当医院无法供应一些特定药物，很多时候大家把矛头指向有关当局不愿意拨出足够的款项，殊不知原因其实是药物供应不足。

事实上，大多数短缺的药物是价格相对便宜的彷制药，最常见的原因是厂家无法或不愿意生产足够的药物。由于利润不高，即使药物专利权已过期，也没有多少家药厂要加入生产彷制治癌药物的市场。

精准医学无法量产

不少人相信精准医学（precision medicine）将可为每一个癌症找到最适合的疗法，新疗法的发展过程也不用再像今天这般乱枪打鸟的反复试验（trial and error），而得以减少研发成本。但精准医学其实会将原本就很多元的癌症划分成更小的区域，让病患被区分成独一无二的个体。

当我们为每个人设计个别独特的疗法，意味着同样一种药物无法再以量来售卖，药物将从工厂标准作业大量生产转换成为个人量身订做个别特效药。

我们需要探讨的是，在无法以量来薄利多销的情况下，药物价格会下降或上涨。也许，2017年8月30日在美国批准上市首个为个别病人量身订做、开价200万马币的精准医学抗癌药，已经告诉我们答案。

当精准医学让个人无法和别人一起接受同样的药物治疗时，谁可以和个别病患分担药物费用？政府今天好像C型肝炎一样的强硬介入模式还可行吗？

要价200万马币的新一代抗癌药物，使得我们必须未雨绸缪，从现在开始严正看待，认真探讨如何打造永续的医疗照护模式。

翁诗钻，毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。

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