【医疗】无关养生

2016年8月的夏季奥运会，本来是巴西登上舞台成为焦点及获取经济利益的时候，也该是全球欢庆的时刻，却因为寨卡病毒（Zika Virus）让人们忐忑不安。寨卡病毒通过黑斑蚊传播（我国流行的骨痛热症也是由同样的蚊子传播），首次在1952于非洲发现人类受感染个案。接下来非洲、亚洲、南太平洋及中美洲等国家传出零星个案，一般上病情不严重，也不留下后遗症。

2013年法属波利尼西亚爆发大流行，感染了3万人。2015年巴西发现大约4000名新生婴孩患有小头畸形（Microcephaly），一些小头婴孩死亡个案里发现寨卡病毒，而另一些诞下小头症婴孩的母亲怀孕期间也曾受到寨卡病毒感染，医学界因此高度怀疑此病毒和小头症有关联。虽然还未肯定寨卡病毒是婴孩头部畸形的元凶，然而多数媒体的报导和公众的认知已经下判寨卡病毒是导致小头症的原因。

2015年11月巴西宣布寨卡为国家级的紧急公共健康事件，世界卫生组织（WHO）随着在2016年2月1日也宣布寨卡病毒为全球紧急公共健康事件。WHO估计中美洲今年会有400万个感染案例，而寨卡疫情也很可能会在世界其他地区蔓延。

瘟疫塑造人类文明史

瘟疫，自人类从采集狩猎转型进入农耕社会及聚集开始，便形影不离和我们的命运紧紧相连。细菌需要一定数量的人口才能够维持足够的宿主，也需要一定的密度才能够通过各种方式有效的传播。人口增加和聚集，尤其是在卫生条件欠佳和拥挤的大都市，是感染的温床。瘟疫乃是塑造人类文明的历史和进程最重要的角色之一，欧洲四处可见的黑死病纪念碑和中国各地膜拜的痘疹娘娘，皆是瘟疫在人类历史里的惨痛刻痕。

十九世纪末，法国人巴斯德（Louis Pasteur）和德国人科赫（Robert Koch）开启细菌学，医学从此发生翻天覆地的变化。随着微生物学的发展，疫苗和接种大幅度进步，加上二战前后抗生素的开发，人类很自信的认为从此感染不再是挑战。1980年WHO宣布天花被消灭，更是增加现代医学将会扑灭瘟疫的信心。

2014年世界足球杯举行期间，巴西迎来100万名游客，今年的夏季奥运会，涌入巴西的运动员和游客肯定至少维持同等的规模。从病毒的角度来看，大量人群在特定时间和地区集合，正是感染源梦寐以求的温床。奥运结束后，旅客带着病毒乘坐飞机跨越各大洲，可能让寨卡病毒在世界每个有黑斑蚊的地区爆发。

当大量人口快速的在国与国之间移动，这些可能带着寨卡病毒的个体，是否会成为疾病大流行的载体？面对可能对社会带来的威胁，当局是否有可以公共健康为理由，限制个人在基本人权里保障自由移动的权益？

公共健康与公民自由

公共健康和个体公民自由及权益的冲突 （Public safety vs. Civil liberties），并非新鲜事。从古至今，当权者不时以公共健康之名，来合理化对公民自由及个人权益的侵蚀，多数人也无奈的认为此乃有必要之恶。除了和公民自由起冲突，公共健康措施也常被视为钳制经济和贸易自由。公共健康里最著名的措施“隔离检疫”，其滥觞源自十四世纪时地中海贸易城市强制将要入港的商船隔离40天（故此得名 quarantine ），以预防黑死病被带入。此措施的出发点是公共健康及保护人民为先，但也让许多商家，尤其是经营不耐久货物的商船苦不堪言及蒙受经济损失。

1905年，美国最高法院在 一起案件 作出影响深远的判决——在公共健康和公民自由的取舍之间，政府被允许以维护公众健康及社会安全之必要，进而否决个人的自由与权益。这起百多年前的官司 “Jacobson v Massachusetts” ，源自雅各生神父拒绝让孩子接受强制牛痘接种，起诉美国马萨诸塞州政府。美国联邦最高法院最终以7票对2票的绝对优势，认为天花威胁整个社会的健康及安全，裁决个人权益必须让步给公共利益。此外，法官也裁定强制天花接种不是打压人权，而是医学界消灭天花的必要手段。

百多年过后，新生代也许不知道此案件，但同样的情景并没有消失。基于公民自由及认为个人有选择医疗的权利，反对接种疫苗的人依旧不少。去年美国加州通过 法案 ，将在今年7月开始执行措施，强制规定父母不得以宗教或信仰为理由，拒接让入学前的孩童接种疫苗。此举在全球引起不少争论，赞同和反对者皆有。纵观医学界人士的论坛，言论多是一面倒的赞同强制接种，认为反对接种的人们冥顽不灵及辜负医学界的良苦用心，但鲜少有人讨论公共健康和公民自由的矛盾，以及大众是否拥有拒绝医疗的权利，由此可推论医学界笼统上还是带着家长主义（Paternalism）的心态。

政府强制智障者节育

若往深一层探究，Jacobson v Massachusetts 一案的影响并不只是传染病、瘟疫与接种而已。 1927年，美国最高法院大法官小霍姆斯（Oliver Wendell Holmes Jr）在“ Buck v Bell ” 一案引用接种疫苗的先例做了个遗臭万年的判决，裁定政府有权为智障者施行强制绝育。他认为“痴呆不应多过三代”，断定替智障者绝育会为社会与国家的未来带来好处。

在判决书里，小霍姆斯说“强制接种疫苗的理由，足以被引用来切掉此案件里当事人的输卵管”。 20世纪的前50年，优生学从原本的积极优生学（鼓励拥有“良好”基因的人多生后代），堕落成为消极优生学（强制阻止带着“劣等”基因的人拥有后代），到希特勒明目张胆的大屠杀，此案的判决是推手之一。而以国家及公共健康利益作为侵蚀个体公民权益的手段，到如今也依然也不断还在上演。

二战期间纳粹在人体试验里的医疗暴行被揭发，1947年纽伦堡审判之后收集法官们的意见草拟了纽伦堡守则（Nuremberg Code），后来再经过医药界专业人士改良的赫尔辛基宣言（Declaration of Helsinki），是大众挑战政府及专业霸权以夺回个人医疗权益的开始。这些准则强调人体试验一定要得到当事人的告知后书面同意（informed consent），及不可强迫或给予受试者不当的诱因。

医药伦理学四大守则

1970年代，医药伦理学（Medical ethics）的基本架构被敲定，直到今天还在沿用。医药伦理学的四大原则——病患自主权（Autonomy）、行善（Beneficence）、不伤害（Non-maleficence）及公正（Justice），加上1948年的联合国人权宣言的条文，包括病患的知情权及医师有责维护隐私权等，成为今日医病关系的最基本守则。

然而，当健康问题从个人转到公共、由个体变成公众时，就难免发生冲突。公共健康伦理（Public health ethics）和医药伦理不同。公共健康的目的在于促进社会整体多数人的健康，而非个人的最大利益，很多时候会出现牺牲少数来造福大众的两难。公共健康伦理一般上沿着三个考量——健康家长主义（Health paternalism）、伤害原则（Harm principle）及社会公正 （Social justice）。

家长主义其实普遍在每天生活中发生，其本上就是政府及当权者对普罗大众高唱福建流行歌曲“拢是为着你啦”。原则上法治社会承认每个人都有受宪法保障的基本自由和权益，但由于某些行为会对个人带来伤害，故当局需要干预，经典的例子是骑摩哆车和戴头盔。虽然有人认为不带头盔固然比较危险，但若骑士发生意外纯粹是个人的事情，因此骑士应该可以自由选择是否要戴头盔，自由选择的基本人权不应该被侵蚀。但事实上，在多数地区，有关当局不单只呼吁和教育骑士戴头盔，更立法强制骑摩哆车一定要戴头盔。

政府的理由一般上有两个，一是人们可能无法充分了解不带头盔的风险，故应该听专家的意见。另一个理由是发生意外时，不只是骑士一个人的事，整个社会也须承担后果，故此也需要干预，让社会成本的风险减至最低。美国法院四十年前驳回一宗摩哆车骑士起诉政府强制戴头盔有违人权的 案件 ，法官判决时说——“从受伤的那一刻，社会便承担送伤者入院、治疗、病假及金钱援助的责任，我们无法明白他为何觉得这纯粹是个人事件。”

“拢是为着你啦！”

本着“拢是为着你啦”精神，家长主义干预的其他例子包括性交易，赌博、违禁药物、喝酒、抽烟、不健康的饮食习惯等。除了用道德和健康教育做论述，多数政府也立法禁止或控制这些活动。信奉自由主义人士一般上认为人有选择的权利，只要个人身心健全，他就有决定自己选择的绝对自由。当一个人明白抽烟的坏处，而还是选择抽烟，那完全是个人的自由，政府及医师不该、也不许干预。此类观点其实符合医药伦理中的自主权及民主社会的人权观念，本来不应置喙。然而没有人是个孤岛，我们总是要和其他人生活在一起，个人的行为不免对他人及社会造成影响，因此问题其实不是二分法非黑即白那么简单。

故此舆论总有两方面，一边认为政府需要干预，另一边则认为个人自由与权益完全不可侵犯。有趣的是，许多时候双方都搬出弥尔（John Stuart Mill）的伤害原则（Harm principle）来支持己方的观点。弥尔说“当权者可以干预个人行为的唯一目的，就是防止其行为对别人造成伤害。” 这个观点看来简单及清楚，然而界限其实模糊，可以随意任由调整。例如喝酒和抽烟，支持自由主义者认为即使会增加肺癌或是肝癌的风险，受伤害的是本人，因此个人有选择的绝对自由。然而支持干预主义者却认为，患病之后社会需要承担医药及其他社会成本，会对别人造成伤害，因此不应给予绝对的自由与权益。

我们必须注意在19世纪弥尔的年代，社会福利网基本上是不存在或不成熟的。如今本着没有人应该因病而穷、因穷而病及因穷无法就医的社会共识及制度下，很多国家要求整个社会扛起保健及医疗成本。如此情况之下，很难信服个体的生活方式若引起疾病，却不需要公共领域介入及注入资源的论点。在这一方面，或许对“别人造成伤害”的门槛在现代会比弥尔的年代低得许多，也导致现代多数社会立法限制许多个人的私生活空间，例如禁烟区、强制食物标签热量、取缔娼妓交易等等。

劝告妇女两年内不怀孕

在寨卡病毒的阴影下，一些政府和专家开始劝告孕妇避免到疫情爆发的地区。由于出现病毒通过性交传染的案列，有些专家也 劝告 从灾区回来的人改变性生活方式以避免受病毒感染。中美洲国家萨尔瓦多更是劝告妇女在未来两年内 不要怀孕 ，以避免产下小头症婴孩。在寨卡病毒与婴孩畸形的因果关系还为被完全肯定之前，有些人批评此类家长主义方式的劝告及干预，是典型的“拢是为着你啦”。

基本上在每一波新的瘟疫面前，很难断定到底谁才是专家。许多类似的专家意见来自西方国家，也许并没有考量当地民情、经济状况和政治能力。南美及中美洲是天主教的大本营之一，教堂已经发出声明反对避孕。教宗对于避孕虽然不直说立场，但发出“堕胎就如黑手党的罪行”的 言论 ，他于二月到访墨西哥的行程中，没针对寨卡病毒发表意见​​，反映出这类问题在公共健康、个人权益、政经情况及宗教等等课题碰撞在一起时的复杂性。

2014年，从西非伊波拉灾区回到美国的医护人员，尽管没有证据​​显示她受到感染或可成为感染的源头，也被当局 强制隔离 21天。此典型个案清楚点出在社会恐慌之下，政府可以以公共健康之名侵蚀个人在宪法下保障的权益。

“伤寒玛丽”的遭遇

历史上最著名的隔离案件之一是“伤寒玛丽”，此厨娘被当局追踪及逮捕，隔离23年至死方休。虽然死后解剖证明她是伤寒带菌者，但以公共健康为理由，让本来应该保障公民权益的政府如此侵犯人权，是一个具有巨大讨论价值的课题。 “ 伤寒玛丽 ”事件除了是一个公共健康课题，也凸显了弱势移民及女性被社会不公平对待的悲剧。事实上，若是执行公共健康政策是也尽量维护及尊重个人权益，玛丽就不会如此含冤悲惨的死去。

夏季奥运会过后，当游客纷纷从中美洲回到自己的国家，我们也许就会看到更多引起争论的个案及政策。公共健康利益和个人自由权益是否是个零和游戏，抑或我们终究能够集思广益达致两全其美的解决方案，是一个值得注入资源的课题。然而像许多重要的议题一般，此类讨论大概只会在与社会隔绝的小圈子发生，比较常见的应该会是在社交媒体上看见五花八门的预防寨卡病毒，或是生个健康胖宝宝的独家秘方及“医师不告诉你的10个寨卡病毒的秘密”。

而当局是否应该因为这些社交媒体传播恐慌或不实资讯危害公共利益，最终需要限制其言论自由，也是个值得大书特书来讨论的课题。倘若当年的大法官小霍姆斯还活着，他的裁决会很明显，因为他说过宪法不保障个人的绝对权力，至少不会保护“在歌剧院里假报失火而引起观众恐慌”的那个人。

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。