【医疗】无关养生

十六岁新加坡少年余澎杉在李光耀逝世后发表一段视频，于2015年7月因散布猥亵图像及蓄意诋毁基督教的罪名成立，被判坐牢四个星期。在审判期间，由于精神科医师怀疑他患有自闭症光谱障碍（Autism spectrum disorders），因此被扣押在新加坡心理卫生中心进一步检验，最终的医学报告则否定他患上精神病症。

网络上对这个案件反应热烈，但很少讨论的切入点是对于医疗成为一种社会控制的手段。医疗化（Medicalization）是个于60年代被社会学家提出的观念，起初在精神病领域，70年代后逐渐发展成为对整个现代医学的批判。医疗化在字面上虽然是中性的，但一般上较倾向于对现代医疗体系的负面批判。萨斯（Thomas Szasz）、佐拉（Irving Zola）和康拉德（Peter Conrad）这些医疗化概念的提倡者这几十年来在这个课题上发表了许多论文。简化来说，医疗化就是将本来不是医疗领域的课题，被当作医疗问题来定义及处理。

更早之前的50年代，社会学家帕森斯（Talcott Parsons）提出生病角色这个观点，即病人无需履行社会预期的责任。另一方面，生病的人有义务尽快康复以返回岗位，因此需要寻求医疗。自20世纪以来，西方各国逐渐将现代医学以外的医疗体系边缘化，随着多数国家建立了健保机制，现代医学成为唯一受官方承认的系统，从此“医疗民主”的百花齐放的年代不再，现代医疗体系在绝大多数国家“一党专制”，医师也顺理成章的成为医疗化用来控制社会的守门人。如今，只有得到官方承认的医师才能够开病假单，用来证明某人是病人，可以暂时或永久卸下对社会的责任。

法国哲学和历史学者傅柯（Michel Foucault）虽然没有引用医疗化这一个词汇，但他从60年代发表的一连串书写建立了现代医疗和权力及权威挂钩的观点，也强烈认为医疗体系、医院、精神病院和医师是当权者用来控制及监禁社会的一份子。奥地利的社会批判者伊利奇（Ivan Illich）40年前在《天谴医学》（Medical Nemesis）这本书里更毫不留情的批判医疗化让医师和医疗体系左右和控制普罗大众，以及医疗强力介入老化和死亡的自然过程，反而令社会更加不健康。

以医疗之名行社会控制

精神病发展史是最典型的医疗化和社会控制的领域。所谓精神病，可笼统概括为异常及脱轨的行为。从远古时代相信是受到超自然因素影响，到希腊医学时代的体液失衡论，疯狂一直都存在于社会。18世纪以后，随着都市、工业和资本主义的崛起，疯狂和脱轨行为被视为不事生产及异端，加上家庭结构的变化，使得许多家庭和社区无法再照料这些人。欧洲各国政府开始设立疗养院，逐渐的不单是精神失常者，身体失去功能的残障人士，还有所谓有道德缺失行为的人，如酗酒及滥交等都被押入疗养院，此乃傅柯所谓的大监禁时代，国家以医疗的名义控制社会的行为，而医疗体系和医师逐渐在医疗化中获取权力和树立权威。

传统的医疗断代史，总是以突出伟大医师的事迹及以医学不断进步的脉络来书写。于是皮内尔（Philippe Pinel）在18世纪末将精神病患者的锁链解开，把精神病患从魔鬼及女巫中的魔咒中解放出来，被视为现代人道精神病治疗的先驱。佛洛伊德（Sigmund Freud）在没有其他有效的精神病治疗的年代，于20世纪末另辟途径开创精神分析，也曾经被视为一代大师，虽然他其实并没有治疗严重的精神错乱。20世纪首40年一连串没有受到证实有效的医疗法，包括引入疟疾来治疗梅毒引起的精神错乱（还获得诺贝尔奖）、胰岛素降低血糖导致昏迷以治疗精神分裂、使用药物引发癫痫、电流惊厥疗法、前脑额叶切除手术等等，都曾经风靡一时，虽然它们造成的破坏总是比疗效更大。50年代发现药物可以控制精神分裂和狂躁，医疗史家高呼精神学的革命从此开始。近百年来的连串治疗“革命”，精神病学科依然还是无法逃脱医疗化和社会控制的角色。

康拉德提出三个医疗用来控制社会的面向——医疗技术、医疗合作及医疗思想。精神病药剂学这几十年的蓬勃发展，是医疗技术如何被用来医疗化的绝佳例子。随着药物越来越多，诊断异常及出轨的门槛也越来越低。精神病的诊断“圣经”——《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）自1952年推出初版，和2013年第五版的内容已经是南辕北辙，精神疾病的名堂在50年内变得更加五花八门。虽然医师不是发明技术的人，但是由于现代医学垄断了官方医学这个专业体系，医师是唯一可以合法使用医疗技术的专业人士。许多批判者认为大药厂通过医师，将疾病的诊断门槛降低，甚至发明新的疾病，以及将更多老人及孩童的一些异常行为定义成疾病，以扩大用药的顾客群体。这是典型以资本家为了商业利益，因而不遗余力推动医疗化的论点。

医疗合作面向包括医师成为有关当局的信息提供者，譬如政府强制性 要求 医疗机构和医师呈报某些传染病（包括艾滋病），也有责任对孩童虐待、性侵犯个案等等向警方备案。最近卫生部发文告要求医院将求医的非法入境者投报予警方，也是社会控制的一部份。医师也成为当局的守门员，包括发出证书证明个人有疾病，得以解除责任（例如国民服务）或是得到残障福利援助。另一方面，一些人也需要医师的证书来证明他们的健康情况可以就职或从事一些活动。医疗合作用于社会控制臭名昭彰的例子是优生学流行的年代，许多政府为了确保所谓的恶劣基因不会流传给下一代，让医师合作进行绝育疗程。更极端及恐怖的当然是在纳粹政权下，用活人做人体试验及执行扣留营里集体谋杀非雅利安人的医师。

医疗专业建立起的权威

余澎杉案件也凸显了医疗合作在医疗化社会的角色，在法律灰色地带，当局可以以精神状况为理由强制将个人扣押在精神病院接受评估或治疗，或在服满刑期之后以精神病的理由将“犯人”继续扣留在精神病院。这种依靠医疗专业建立起权威的做法屡试不爽，很少人会质疑其中的正当性，可说是重复上演傅柯所谓的大监禁，只是现今的精神病院表面上没有以前的那么可怕罢了。

康拉德早年提出的第三个医疗化控制社会的面向，即是医疗思想，今天更是显得贴切。医疗思想不一定由有执照的医师垄断，任何人都可以用医药语言来将一些行为或社会现象医疗化，例子包括酗酒和药物（毒品）滥用。把酗酒当成一个疾病，或多或少可以解除个人需要背负的道德责任。全球散布各地的匿名戒酒会将酗酒定义成为一种疾病，在不一定需要医师的参与之下帮忙会员戒酒。

医疗思想如今已经成为一种抵挡不住的潮流，每个人都想健康，偏偏在现代社会里几乎所有人都认为我们不够健康。举个例子，胆固醇已经成为人人皆知的医学术语，胆固醇指数应该可算是如今亲朋戚友聚会时最流行的问候语之一。现今社会一般上接受教育的水平比以前高，再加上信息快速及广泛的流通，医学术语和健康观念已经不再是医师们的专属。近20年来，社会学家提出了“平行医疗化”（Paramedicalization）这个观念，就是官方版医疗化之外的另类医疗化版本。于是我们看到老化有现代医学的版本，也有另类医学的版本，其他并肩同行的现象包括肥胖、性功能障碍、更年期等等。这些医疗化现象，无论是官方或是另类的，皆撑起了非常可观的市场和经济活动。

许多人将医疗化的矛头指向现代医学帝国主义及现代医学以盈利为先的资本主义，其实公众的参与也是让医疗化（官方或另类）更加强势的原因。套用资深医师弗朗西斯（Allen Frances）的话，我们现今正在加速迎向超级医疗化（hyper-medicalization）的年代。我个人认为，今天我们的一举一动，还有我们的生活习惯及想法，皆很难逃出医疗化或是平行医疗化的范围。很多人会对过度医疗化反感，然而多数人却像患上斯德哥尔摩综合症，被医疗化挟持，却反过来加剧医疗化。

针对孩子的过度医疗化

弗朗西斯是第四版DSM的主持人，在他书写的《救救正常人》（Saving normal）里有一章是关于当今的“精神疾病”热潮。他描述小孩注意力缺失症（过动儿）的大幅度增加，以及自闭症蔚为风潮的原因。第四版DSM发行后，自闭症从一个罕见情况，爆炸性增加至美国每80名孩童有一位，韩国更是每38名就有一位小孩是自闭。随着被诊断的孩子增加，媒体大事报导，加上家长和自助团体，在互联网和社交媒体的年代，信息就越广泛流传。如今只要有小孩从被公认该有的行为脱轨，就会引发家长恐慌是否患上自闭症。作者强调公众误解精神疾病的诊断如何确立，以自闭症来说因为诊断方式和定义有了变化，所以疾病的盛行率在20年里增加了20倍，诊断的门槛降低，并不意味着现代的孩子比以前更加自闭。

医疗化不一定是负面的，一些原本被社会摈弃及歧视的问题如酗酒、精神分裂、小孩严重过动或自闭等等，都通过医疗化让这些受害者得到恰当的治疗。然而过度医疗化却是矫枉过正，许多小孩的偏差行为被诊断为精神疾病而让他们被剥削了可以和同龄孩子一起上课学习的机会，或是被处方有许多副作用的药物。许多医师和家长不了解，同样一个自闭症的诊断，却是有不一样的严重度，需要医药介入的程度也不同。然而因为医师、家长及教育者的时间紧凑，将所有同样诊断的孩子用同一个方法处理是最常见的做法。因材施教在理论上堂皇，要在现实里进行的难度太高。爱因斯坦、丘吉尔、莫扎特、盖茨等人如果今天6岁，可能也会被套上注意力缺失的标签，被强行灌药而浑浑噩噩过日子，很有可能伟人成就就因此而被扼杀。

医疗化和世界上所有的事情一样，都要奉行中庸之道，不应因为某些过度医疗的伤害，完全摒弃有益的医疗行为，但也不应太过迷信医疗手段是解决一些问题的良方，让医疗行为毫无节制的主宰生命里的所有事物。如何在现代高度医疗化的社会里得到最大的益处，最终还是要回到教育上。套用《救救正常人》里作者的话——“我们早该主动采取行动，教育大众与媒体这些疾病标签的意义——孩子并没有变，变的是诊断方式。推动流行相当容易，终结流行就非常困难了。”

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。