【医疗】无关养生

2015年5月12日，英国医学期刊（BMJ）发布一篇文章，内容是皇家医师协会 呼吁医师节制 ，减少过度诊断及治疗，以避免公众受到非必要医疗行为的伤害。英国 《卫报》同一天跟进 ，标题却是“对抗过度医疗运动，医师将会扣压治疗” 。媒体和公众一般上对于这个建议的看法负面，这是可以理解的，毕竟在多数人的认知里，检验和治疗越早及越多就会越好，岂有越少才是好的逻辑。

今天现代医学独霸鳌头，几乎垄断全球受官方承认的医疗体系。从最先进的西方到最落后的第三世界，血液检验和医学造影（俗称扫描）的程序及正常值，都沿用同一套标准作业。医学比自由经济市场全球化得更早及更广泛，各国还在忙着保护货币和关卡的当儿，现代医学教育体系出生的医师们，在全球各地都说着同样的术语、进行着同样的医疗行为、计划着同样的医疗程序，差别的只在于资源多或少而已。

医疗市场在全世界都能够套上同样的标准作业，故此大型制药和医疗器材制造公司纷纷成为跨国巨人，进军这个真正的全球化市场。当患病的人们大都已经被网罗，要扩大市场就需要扩大顾客群，于是就有重新评估疾病诊断的动机。世界卫生组织对健康的定义为“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而是体格，精神与社会之完全健康状态。”（Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.），用意和出发点虽好，但门槛过高，也就容易模糊了健康和不健康之间的界线。

人类正常的老化，例如关节退化、更年期、性能力减退等等，到底是正常人生伴随年龄增长的一部分，还是一种不健康而需要医疗介入的疾病状态？许多时候正常生理和病理之间没有明显的分界线，于是容易被诊断成为影响健康的严重疾病。接受人工关节手术、荷尔蒙替代及使用壮阳药的人数近年来大幅度增加，然而许多类似的医疗介入，倘若滥用，并不一定为接受治疗的人们带来好处，甚至可能还会有坏处。澳洲的专业医疗记者莫尼汉（Ray Moynihan）从十多年前就不断跟进这个课题，在英国医学期刊发表多篇论文，也针对这个他称之为 发明及贩卖疾病 的情况出版过两本书。当时很多医学界人士觉得他无的放矢，今天医学界却也无法对这个课题完全视而不见了。

“病从浅中医”衍生问题

把处在灰色地带的行为或情况标签为生病，这个医疗观念表面看来很吸引人，因为许多人都相信病需要从浅中医。资深精神科医师弗朗西斯（Allen Frances）写了一本书，最近刚推出中文译本，名为《 救救正常人 》（Saving Normal）。书里道出疾病，尤其是精神科疾病如何被降低诊断门坎，导致病患人数大增的来龙去脉。2014年美国医师开出的 处方笺数量排行榜 ，（附图1）排名第8的是治疗重度忧郁症的药物 Cymbalta，而排名第9的药物 Vyvanse，主要用来医治注意力缺陷症，也就是俗称的过动儿。倘若壮阳药排名在第17及第18位已足以让人担心大众是否被过度诊断和下药，一个用来治疗注意力缺陷（所谓患者多数是儿童和青少年）的药物竟然可以排名第9，而重度忧郁症药物排名第8，令人难免怀疑现代社会剩下多少健康的人。2015年1月，Vyvanse 更是被美国食品及药物局批准用来 治疗暴食症 ，从此饕餮也就变成一种需要用药物治疗的现代病。讽刺的是，两个月过后，加拿大卫生部强制此类药物需要标上使用后可能会 增加自杀倾向的警告 。

除了病从浅中医，多数人也毫无保留相信预防胜于治疗。于是市场上的年度常规身体扫描、血液检验及健康筛检（health screening）大行其道。健康检查造就了庞大的需求和商机，虽然迄今所累积的证据显示出此类检验能够降低死亡率的 作用非常有限 ，然而年复一年健康检查推出的项目依然层出不穷。不只是没有医学背景的大众对健检趋之若鹜，很多医学人士也为之背书，认为预防胜于治疗这个观念可以靠健康筛检来实行。

美国医药学会期刊（JAMA）在2015年2月刊登的一项分析论文显示，多数的病患都高估了健康筛检、胎儿扫描、药物治疗和手术的好处，同时这些医疗行为可能带来的 害处也被低估 。（附图2， 图表出处 见这里 ）出现此类情况，很多人归咎于现代医疗过度商业化，医师为了赚钱而鼓励公众大量健检。然而事实上这并不只是牵涉金钱利益，许多医务人员其实是真正相信越多检验和越多治疗是对大众有益的。

临床医师的“数字盲”

常年致力于消除临床医师“数字盲”（innumeracy）的德国心理学兼统计学家盖格瑞泽（Gerd Gigerenzer），在2014年出版的新书 Risk Savvy （2015年推出中文译本《机率陷阱》，商周出版）里描述了不少真实的例子。其中一个现实里常见的情况是一名50岁健康、没有症状，也不属于高风险患上乳癌的妇女，进行筛检乳房造影（screening mammogram ，也称为乳房X光检查）时发现有不正常的影子，最后证实她真正患上乳癌的可能性会有多高？他发出这个问题给超过一千名专科医师，只有 21%能正确作答 （答案是每十个不正常的X光个案，只有一个最终会被证明是乳癌）。其余的医师都高估了这个筛检机制，甚至不少医师认为若是发现影子，患上乳癌的机率高达90%。这显出示由于众多医师没有受到完善的数字和统计学训练，往往无法给予病患正确的信息，导致许多人都高估医疗行为的好处。

 

快速兼大量更新的医学研究与知识，不一定会及时流入日常应用医学里。以筛检乳房造影为例，这几年来已有足够的累积数据显示毫无节制的为所有妇女进行检验，不但没有太多好处，反而会带来过度诊断和过度治疗的危险。2015年，美国内科医师学院整理了近年的数据后， 建议 40岁以下而非高风险的女性不应该进行乳房造影，40至49岁的女性则应该被明白告知乳房造影筛检的好处以及可能会带来的伤害，自行评估过后才由该妇女决定要不要进行。然而我们在本地媒体里看见的是众单位铺天盖地的宣传及提供免费乳癌筛检，这些发出呼吁的单位包括政府机构、非政府组织、病患支持团体、甚至包括医师，有些单位更是鼓励35岁就开始进行筛检。（现今的建议是50-74岁的妇女在医师说明之后，受鼓励每两年做一次筛检乳房造影）

这类不太符合科学数据的呼吁，其中原因包括医学及信息进展得太快和太多，让本来就时间短缺的医师来不及吸收，也有许多人无法消化及明白一大堆数字背后的意义。医学期刊喜欢用一些统计学专门术语，再加上操弄数字及呈现方式，让没时间细读报告的人难以一目了然。近年来正面的进展是专业团体及官方机构开始用信息图表来呈现，最好的例子就是利用血液检验 PSA 来筛检前列腺癌。美国预防医学项目组 不鼓励用PSA 来筛检男人是否患上前列腺癌，他们呈现的信息图表 (附图3) 简单清晰，让大家明白多年来累积的数据显示这个筛检办法没能真正有效减少前列腺癌的死亡率，反而让10%受检的男人需要承受误诊的担忧，及另外10%承受过度治疗的副作用。现今所有的医学专业团体的立场是，每个男人都必须清楚的由这个信息图表来被告知进行PSA筛检的好处与坏处，最后让个人决定要不要进行。然而在现实里，多少人得到正确的信息是个未知数，用PSA 来筛检前列腺癌依然是市面上最热门的健检项目之一。

现代医学是多面刃

现代医疗一路跌跌撞撞走过来，并非一帆风顺，也不是如多数人认知里的，从古至今一直在直线的进步。一些划时代的医疗发现，如公共卫生措施、特定的疫苗计划、许多现代药物以一些化学检验和医学造影，都大幅度的改善社会及个人的健康。然而现代医学这百多年来犯下的错误和带来的伤害，亦是罄竹难书。

屹立2000年的放血疗法，不知害死了多少人，直到19世纪才逐渐式微。水银曾经是治疗万病的灵药，许多人也就因此受到荼毒。20世纪伊始，镭和X光被发现的初期，辐射被当作最先进的疗法，结局是发现镭的居里夫人，由于当时没人知道辐射的副作用而不使用安全措施，患上白血病而丧生。1950年代，抽烟是健康时尚生活的象征，医师还成为香烟广告的代言人 。也是1950年代，沙利窦迈（Thalidomide）导致2000名胎儿死亡及1万个畸形婴孩诞生，几年后此药物才从市场上被下架。这几十年来，不少药物推出市场后因为严重副作用而被有关当局 强制撤出市场 ，这包括医师广泛发出处方的降低胆固醇、控制血糖及消炎止痛药物。一些药物的销量极大，有些则在市场出售长达30至50年之久。

写此文的目的并不是反对现代医学，相反的我站在临床医疗前线，坚定认为现代医学是这几千年来有效医疗的最高峰。公共卫生、传染病学的认知、疫苗、无菌概念和抗生素、心脏病药物和手术、恶性肿瘤治疗等等，挽救了很多以前必死无疑的生命，也减轻了许多无需承受的苦痛。然而我们需要时时刻刻自我反省和自制，将现代医学去芜存菁，因为水可载舟，亦可覆舟是亘古以来不变的道理。科技和医疗都是多面刃，可以救人，也可以伤人，被给予法律地位医治病患的医师一定要懂得如何操作这些利器，不可滥用，更不可越权进行自己本身没有全面认知的医疗行为。贪婪和功利，是导致医疗步入歧途的两大推手。奥地利的社会批判者伊利奇（Ivan Illich）40年前在《天谴医学》（Medical Nemesis）里说“现代医学只为本身的利益服务，危害大众多于其带来的好处”，这本书固然太过偏激，然而也非只是一派胡言。如今医疗成为经济市场的大饼，贩卖疾病及滥用治疗方案是大生意，我们不得不承认的确有人靠此致富。

千百年来，每个时代医疗者总是如此乐观，而每个时代也有旁观者认为医师不是常识不足，就是太过天真绝对相信当代的知识。18世纪时伏尔泰（Voltaire）说“医师为他们不太懂得的病痛，处方他们不很明白的药物，给予他们完全不了解的人类。”一百年后美国著名医师兼学者霍姆斯（Oliver Wendell Holmes）更是直截了当的说他“深信倘若将当代医师使用的药典沉入海底，鱼儿将大难临头，对人类却会是一种恩典。”

学会谦卑与克制过度

然而我们总是把历史当作是纯粹是古代的愚昧以衬托现代的进步，认为科学已经将我们从黑暗时代里打救出来。我们带着一种过于自信的乐观，譬如专家们 迫不急待宣布 尚未完全成熟的免疫疗法在5年后可以替代现有的肿瘤治疗法，进而治愈癌症。媒体热切追求头条及将事情简化，再加上明星和名人效应，往往将例外当常态，把希望当事实。大明星朱莉（Angelina Jolie）掀起了一股 癌症基因检验热潮 ，美国总统奥巴马发表有关 精准医学 的演说 也让媒体大幅度报导，大多数报导把复杂的基因检验简化成彷佛是已经被证明有效及无误的救星。在一片自我陶醉的气氛中，2015年5月，医学界的权威刊物新英格兰医学期刊（NEJM）却发表了一篇 研究论文 ，结论是现在市场上提供的病变基因测试检验，超过100个是和乳癌没有关联的，医学界也对这些基因突变的意义毫无头绪。此论文的结论是，毫无节制的检验将会带来科技滥用。

 

20世纪最伟大的医学老师之一，赫祁森医师（Robert Hutchison）于50年前发表了极为著名的《医师的祷告》。今天再度细读，更是恰当，也更应该让医疗者深度反思。

“有时候我们不知适时收手以致坏事，有时候我们太过热切求新因而鄙视老旧，有时候我们让知识先于智能，让科学先于艺术，让聪明先于常识，有时候我们把病人当作病历，使病人忍受治疗比忍受疾病本身更为痛苦，主啊，请拯救我们，让我们免于这些错误。”   [注1]

现代医学有许多可歌可泣，值得大书特书的进步，也是文明社会最珍贵的资产之一。然而在大自然面前，我们都要学会谦卑，更需要克制过度诊断和治疗的冲动，尤其是对于尚未完全了解及掌握的领域，我们更加需要承认我们的无知，继而不断求进和改错。孔老夫子在论语里说：“不知为不知，是知也。”如此简单的几个字，却是那么难以身体力行的大智慧。

过度和滥用医疗，会为大众带来不必要的伤害，也会浪费及消耗已经紧张的医学资源。毫无节制的医疗行为，让许多不必接受治疗的人受到滥诊和滥医，也因为资源浪费而剥削真正需要就医的病患得到足够治疗的机会。要减少这类两头不到岸的荒谬，医者和大众皆需要吸收足够及可靠的信息。矫枉不可过正，实行适当的医疗，才能够让现代医学得到最大的效益。

注释：

1.《疾病与权力》，戴维欧文（David Owen）著。

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。